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  牧之原特別支援学校　巡回相談票（様式Ⅰ）　

実態把握資料

                                            　　　　　　　　 ※必要な項目を御記入ください。
　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　年　　月　　日
ふりがな
氏名	
	生年月日
（年齢）	平成　　年　　月　　日生
（　　歳　　　か月 ）	
学校名
学　年	（　　　　　　　　　学校）
（　　　）年（　　　）組	学級担任名　		
		コーディネーター名		
困っていること(本人・周り)		
好きなこと・得意なこと		
項目	該当する項目をチェックしてください（複数可）	特に気になること等	
  
生活面	□　整理整頓が苦手　　　　　　
□　忘れ物が多い
□　係の仕事や掃除に取り組まない
□　遅刻・欠席が多い	
	
行動面	□　集団での活動が苦手である
□　離席する、手遊びをする、人の話を聞いていないなど授業中に落ち着きがない
□　他児への暴言、暴力がある
□　こだわりがある　　　　　　
□　急な予定変更が苦手	
	
社会面	□　他者との間で言葉や気持ちのやり取りが苦手
□　一人でいることが多い
□　相手と必要以上に接近するなど，人との距離がうまくとれない	
	
学習面	□　当該学年の学習が難しい
□　一斉指示での理解が難しい
□　文字や文章を読むことが苦手　　
□　文字を書くことが苦手　　　□　計算が苦手
□　順序立てて話すことが苦手	
	
諸検査結果	学力検査（CRT・NRTなど）	検査名（　　　　　　　　　　　）実施年月日（　　　　　　）　　　　　　　国語SS　　算数SS　　社会SS　　理科SS	
	知能検査等
　WISC-Ⅲ，田中ビネーなど	検査名（　　　　　　　　　　　）実施年月日（　　　　　　）
ＩＱ等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
生育歴	特にありましたらお書きください
（前担任からの引き継ぎ事項等を含む）	
	
家庭状況	家庭の様子，家族構成等
（支障のない範囲でかまいせん）	
	
	保護者の教育的ニーズ		
校内委員会	校内委員会の取組状況や検討事項をお書きください	

※対象児の個別の指導計画（ 作成している ， 作成予定 ， 作成していない ）	

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  牧之原特別支援学校　巡回相談票（様式Ⅱ） 

　　　　　　　  　授業参観資料　　　記入日　　年　　月　　日
対象児の
学年・組・年齢	学校　　　　　年           組
（　　　歳　　　か月　）	
ふりがな
対象児の氏名	
（　男　・　女　）	
学級担任氏名
又は授業担当者氏名		

　これまで行ってきた支援方法や，校内委員会等で話し合われた内容など

	

今回相談したい内容
		
参観授業の科目
（主な内容）		

参観授業中,留意して見てほしいこと

	
座席表

※　座席表を書き込み，対象児が分かるように印をつけてください。（別資料添付でもかまいません）
		
		黒　板		

	
その他

※　聞いてみたいこと等ありましたらお書きください。